CASO CLÍNICO

Caso Clínico: FIBROSIS QUISTICA

Paciente masculino de 13 años de edad, soltero, estudiante, católico, originario de colonia San Jorge, Cobán, Alta Verapaz, teléfono: 53380772 (mama)
MC: Dificultad respiratoria con 12 horas de evolución
HEA: Madre del paciente refiere que hace 12 horas inicio con disnea de aparición súbita que aumenta a medianos esfuerzos, al problema se le han asociado fiebre no cuantificada, tos con espectoración de coloración clara, vomito con contenido alimenticio, con 2 evacuaciones en el día. Para poder controlar el malestar: la madre decide administrar 1 tableta de acetaminofen y al ver que no mejora decide acudir al servicio de salud.
APP: Médicos: no refiere; Traumaticos: fractura de tibia hace 2 años; Quirúrgicos: no refiere; Alérgicos: no refiere
Antecedentes nutricionales: Dieta balanceada, micción: 4 veces al día; defecación: 2 veces al día; horas de sueño: 7 horas.
Antecedentes heredo-familiares: padre presenta cardiopatía y prima fibrosis quistica.
Respecto al perfil social: madre del paciente refiere que su hijo cursa primero básico, de religion catolica, vive en casa de block, techo de terraza, piso ceramico, con cocina de dentro del hogar, cuenta con cuatro ambientes, con todos los servicios básicos, habitan 4 personas de las cuales 2 llevan los ingresos económicos al hogar , cuenta con 2 perros.
Al examen físico: presenta una PA: 96/64 mmHg en ambos brazos; pulso de 102/min; una FC de 102 /min FR: 28/min y una temperatura de 38. pesa 54.54kg y una talla de 1.60cm dando un IMC  de 21.30. consiente y orientado en tiempo espacio y persona.
Nariz: tabique nasal y puente simétrico, narinas permeables, con presencia de poca vellosidad y sin secreciones.
cavidad oral: labios hidratados, encías normocoloreadas, arcadas completas con buena oclusión, lengua normocoloreada y amígdalas inflamadas de coloración roja. 
Torax: caja torácica simétrica, expansible, sin masas palpables, un corazon arritmico y sincrónico, R1 y R2 audibles, pulmones con ruidos pulmonares : roncus, crepitos, estertores y retacción supraclavicular y supraesternal y uso al musculo accesorio (diafragma)
Exámenes de gabinete: cultivo de esputo


Ingresa a: Medicina de Hombres
Dieta: Libre
vigilar: Por patrón respiratorio
Signos vitales: de servicio
Reposo: Semifowler
Medicamentos:-----
Soluciones:---
Especiales: Radiografia de torax
Reportar cambios STAT: RCS