ANOMALIAS DE MAMAS

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS	Fisiopatología	Datos subjetivos	Datos objetivos
Formación de quistes benignos llenos de líquido debidos a engrosamiento de los conductos	• Habitualmente bilaterales y múltiples • Más frecuentes en mujeres de entre 30 y 55 años de edad • Asociados a prolongación de las fases folicular o lútea del ciclo menstrual	• Mamas sensibles y dolorosas y/o bultos palpables que fluctúan con la menstruación • Suelen empeorar premenstrualmente	• Masas redondeadas, blandas o firmes, móviles y con bordes bien delimitados • Habitualmente sensibles • Normalmente bilaterales • Múltiples o aislados

FIBROADENOMA	Fisiopatología	Datos subjetivos	Datos objetivos
Tumor benigno compuesto por elementos estromales y epiteliales representativos de un proceso hiperplásico o proliferativo en una sola unidad de los conductos terminales	• Se desarrolla en chicas y en mujeres de cualquier edad durante sus años reproductivos • Después de la menopausia, los tumores remiten con frecuencia	• Bultos indoloros que no fluctúan con el ciclo menstrual • Pueden ser asintomáticos, y son descubiertos en la exploración clínica de la mama o en la mamografía	• Masas redondeadas o discoides, firmes, elásticas y móviles con bordes bien perfilados • Habitualmente no sensibles • Normalmente bilaterales • Aislados; pueden ser múltiples • Es común realizar

TUMORES DE MAMA MALIGNOS	Fisiopatología	Datos subjetivos	Datos objetivos
El carcinoma ductal se desarrolla a partir del revestimiento epitelial de los conductos; el lobular se origina en el tejido glandular de los lóbulos	• Las mutaciones normales dan lugar a una división celular descontrolada y a la formación de tumor; a medida que este crece e infiltra los tejidos circundantes, aparecen metástasis en los sistemas linfático y vascular • Máxima incidencia entre los 40 y los 75 años de edad; la mayoría de los tumores se registran en mujeres mayores de 50 años	• Bulto indoloro; cambia el tamaño, la forma o el contorno de la mama • Si se ven afectados los ganglios linfáticos, la axila puede presentar sensibilidad dolorosa	• Pueden ser asintomáticos y son descubiertos en la exploración clínica de la mama o en la mamografía • Puede haber una masa palpable, generalmente aislada; unilateral, de forma irregular o estrellada, con bordes mal perfilados; fija, dura o pétrea y no sensible • La mama puede presentar depresiones, retracción o vasculatura prominente • En ocasiones, la piel aparece como piel de naranja o engrosada • El pezón puede estar invertido o desviado

GALACTORREA	Fisiopatología	Datos subjetivos	Datos objetivos
Lactancia no asociada a maternidad	• Niveles elevados de prolactina, que dan lugar a producción de leche, y se producen como consecuencia de la interrupción de la comunicación entre la hipófisis y el hipotálamo • Entre las causas frecuentes se cuentan tumores secretores hipofisarios, enfermedades sistémicas, numerosos fármacos y productos herbales, trastornos fisiológicos o procesos locales	• Secreción espontánea de los pezones, generalmente bilateral y serosa o lechosa • Posible relación con antecedentes médicos: amenorrea, embarazo, postaborto, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia renal crónica • Posibles antecedentes farmacológicos: fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, algunos antihipertensivos, estrógenos, bloqueadores de los receptores de hidrógeno, marihuana, anfetaminas, opiáceos • Posibles antecedentes fisiológicos: lactancia, estrés, deshidratación, ejercicio, estimulación del pezón	• Secreción multiductal de los pezones, que puede ser o no provocada por la exploración

ENFERMEDAD DE PAGET	Fisiopatología	Datos subjetivos	Datos objetivos
Manifestaciones superficiales de carcinoma ductal subyacente	• Migración de células epiteliales malignas desde el carcinoma intraductal subyacente a través de los conductos laticíferos hacia la piel del pezón • Las células tumorales rompen la barrera epitelial, de manera que el líquido extracelular puede rezumar desde la superficie del pezón	• Aspereza en los pezones, las aréolas y la piel circundante • Es frecuente referir prurito en el pezón	• Parcheamiento rojizo, escamoso y costroso en los pezones, las aréolas o la piel circundante (fig. 16-26) • Puede ser unilateral o bilateral • Parece eccematoso, aunque se diferencia del eccema por

MAMAS Y AXILAS

MAMAS Y AXILAS

Las mamas femeninas están localizadas en la pared torácica anterior y se sitúan normalmente entre la segunda y sexta costilla y entre el borde lateral del esternón y la línea medio axilar. En la zona mamaria más prominente se encuentra el complejo areolapezón. Una pequeña porción de la glándula mamaria se extiende superolateralmente a lo largo del borde inferior del músculo pectoral mayor para formar el proceso axilar o cola de la mama.

Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón. Así, cada zona tiene una denominación: cuadrante superior externo (CSE), cuadrante superior interno (CSI), unión de cuadrantes superiores (UCS), unión de cuadrantes externos (UCE), unión de cuadrantes internos (UCInt), cuadrante inferior externo (CIE), unión de cuadrantes inferiores (UCinf) y región retroareolar (RA). Otra forma de referirse a una zona particular de la mama, es imaginando que ésta es un reloj análogo e identificando la lesión según donde apuntarían las manecillas del reloj. En otras palabras, un tumor ubicado en el CIE derecho podría también ser descrito como ubicado a la hora 7 u 8 de la misma mama. Es muy importante precisar la ubicación y consignar la mama afectada sobre todo en los casos de neoplasia y de lesiones múltiples. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo y su proceso axilar, por lo tanto, son zonas de frecuente asiento de patología. La glándula mamaria contiene entre 20 y 40 lóbulos que drenan hacia conductos galactóforos, generalmente 12, que se abren posteriormente en el pezón. En la región areolar existen también las glándulas de Montgomery que se observan como pequeñas protuberancias alrededor del pezón y originan los denominados quistes retroareolares de las adolescentes que son una inflamación local de éstas que ocurre cuando comienza la secreción apocrina en un conducto ciego al momento del desarrollo mamario.

La mama infantil se define por ausencia de botón mamario que puede aparecer desde los 8 años y también puede presentar patología casi siempre benigna y caracterizada por tumores fibroepiteliales. En la actualidad se utiliza la escala de Tanner para clasificar el grado de desarrollo mamario, que va de 1 a 5, siendo esta última la mama adulta. En la anamnesis, se deben consignar algunos datos trascendentes como el motivo de consulta, el tiempo de evolución de los síntomas y algún otro síntoma o signo asociado. Es importante indagar sobre enfermedades anteriores de la mama y otros sistemas, cirugías previas, hábitos como el tabaquismo, uso de medicamentos con especial énfasis en el uso de anticoncepción hormonal y terapia hormonal de reemplazo. Además, incluir historia gíneco-obstétrica: ciclos menstruales, paridad, edad del primer hijo y lactancia. Preguntar acerca de antecedentes familiares de cáncer y grado de parentesco en ambas líneas genéticas. En relación a los síntomas específicos de patología mamaria, interrogar sobre dolor mamario, palpación de masas, cambios de la piel, retracción o descargas a través del pezón y nódulos axilares.

El examen físico, se debe realizar en un lugar tranquilo, cómodo y privado. La paciente debe desvestirse de la cintura hacia arriba, primero sentada frente al examinador y luego en decúbito supino, adoptando distintas posiciones con los brazos. Se deben examinar ambas mamas, regiones axilares y supraclaviculares de forma prolija y ordenada. Se recomienda dibujar hallazgos, según la localización por cuadrantes, describiendo el tamaño y ubicación en la mama. Se sugiere inspeccionar la paciente sentada, observar tamaño, forma, contorno de las mamas y la posición del complejo areola-pezón. Apreciar deformidades, retracciones, cambios de color y de la superficie de la piel. Estas mismas características deben observarse con la paciente extendiendo sus brazos e inclinando su cuerpo hacia adelante (tensión de ligamentos de Cooper) y colocando sus brazos en la cintura contrayendo los músculos pectorales (masa adherida a planos profundos). Con la paciente aun sentada, se deben inspeccionar las regiones supraclaviculares y axilares.

Luego se realiza el examen con la paciente en decúbito dorsal y ambos brazos detrás de la cabeza. Buscar los mismos elementos mencionados anteriormente, además de grietas o secreciones a través del pezón. La palpación se realiza en decúbito dorsal, con ambos brazos detrás de la cabeza. La superficie de la mama es finamente nodular, lo que puede acentuarse en ciertos períodos fisiológicos y confundirse con lesiones tumorales. Se debe realizar en forma suave con los pulpejos de los dedos, haciendo una leve presión hacia la pared torácica abarcando todos los cuadrantes mamarios. Cada lesión encontrada debe describirse en cuanto a consistencia, bordes, sensibilidad, adherencia a planos superficiales y profundos, características de la piel, ubicación y tamaño. El pezón debe palparse en busca de nódulos retroareolares y comprimirlo para ver si existe algún tipo de secreción, describiendo las características de ésta. La palpación de regiones axilares en busca de adenopatías debe hacerse con la paciente sentada frente al examinador. Ésta descansa su brazo ipsilateral de la axila a examinar sobre el hombro o brazo del examinador, el que palpa la axila derecha con su mano izquierda y viceversa. Se deslizan los dedos de atrás hacia delante contra la pared torácica y el músculo pectoral mayor. Se describen, tal como de mencionó anteriormente, las características de las adenopatías si éstas fueran palpables. Finalmente, se palpa la fosa supraclavicular

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
Nódulos: indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o planos profundos. Unidad areola pezón: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones.
Alteraciones cutáneas: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, nódulos cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.
Descargas por el pezón: hemática o acuosa. Adenopatías: axilares, cervicales o supraclaviculares. Derivados de enfermedad metastásica: dolores o fracturas óseas inesperadas, tos
y disnea, nódulos hepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea y síntomas visuales.