HISTORIA CLINICA

Es una parte fundamental de la práctica médica, No es una técnica sencilla y para su aprendizaje se precisa de la práctica.

Fases de la Historia Clínica.

1. Presentación. Búsqueda de comodidad.

2. Delimitar la demanda.

·         ¿Qué es lo que le pasa?

·         Apoyo narrativo.

3. Obtención de datos específicos: ¿cómo, ¿dónde, ¿cuándo?

4. Valorar la introspección (interno del entrevistador).

§  Comprender la visión que tiene el enfermo.

§  Comparar esta visión del paciente con la realidad.

5. Exploración Física.

6. Establecer los objetivos terapéuticos:

§  Uno abierto de acuerdo con la capacidad de introspección del enfermo.

§  Uno cerrado basado en la naturaleza de la enfermedad.

7. Tomar el control de la relación.

§  Demostrar pericia (que se es competente para resolver ese problema).

§   Ver el problema desde una perspectiva social: frecuencia, importancia, etc.

§   Comunicar que se está familiarizado y demostrar conocimientos.

§   Infundir esperanza respecto al futuro.  Hacer frente a las dudas. Admitir ignorancias propias.

§    Establecer el liderazgo y la capacidad para motivarle y guiarle.

§  Expresar nuestro interés por su bienestar.

§  Motivarle a cambiar.

§   Discutir con el paciente sus dificultades para aceptar el liderazgo.

8-. Equilibrio de papeles.

§  Según las expectativas del paciente (pasivo, experto, líder, oyente empático…) y actuar en consecuencia

§   Establecer propuestas de acuerdo.

§   Medidas a tomar.

§  Aproximación negociada.

9-. Resolución.

§  Establecer los contactos próximos.

§  Toma de precauciones.

§  Despedida cordial.

MEJOR FORMA PARA LLENAR LA FICHA CLÍNICA

datos de identificación del paciente

Nombre y apellido.

Edad.                            Estado Civil.                             Sexo.

Fecha de nacimiento.                               Ocupación actual y anterior. 

Nacionalidad.                                               Procedencia.

Domicilio actual.                            Religión.                                Raza.

Numero de documento.                              Teléfono de contacto.         Teléfono de un familiar

verificar el estado psicointelectual del paciente, para saber si la anamnesis directa es válida o fidedigna (aclarar si es anamnesis indirecta.

MOTIVO DE CONSULTA

Se consignarán síntomas o signos expresados en lenguaje del paciente, solo se usará lenguaje medico cuando la naturaleza del motivo de consulta está claramente establecida.–

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Se redactará tomando como base el motivo de consulta,

Debe constar también la evolución del estado general del paciente anterior a la consulta, sus síntomas los estudios y tratamientos realizados con anterioridad Continuar la evolución hasta el momento de la consulta.

ANAMNESIS Y/O ESTADO ACTUAL

Incluye los principales síntomas y signos de cada Aparto y Sistema, actuales, recientes o reiterados en el tiempo, estén o no vinculados con la enfermedad actual.

 Síntomas generales y constitucionales

Síntomas de cabeza y cuello

* Síntomas de ORL y ojos                                              * Mama        

* Síntomas del aparato respiratorio                              * Síntomas del aparato cardiovascular

* Manifestaciones digestivas                                         * Manifestaciones urinarias

* Manifestaciones ginecológicas                                    * Manifestaciones neurológicas

* Manifestaciones del SOMA                                        * Manifestaciones endocrinológicas

ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

Tiene alguna dificultad para ver, oír, caminar, tragar, orinar, defecar, comer, respirar, mover los miembros, sentir el tacto en la piel, pensar.

Preguntas claves para la entrevista;

¿Qué es lo que le pasa?   ¿Qué le pasa o qué le molesta?   ¿Por qué ha venido al hospital?   ¿Cuál es su problema o enfermedad?

7- ANTECEDENTES PERSONALES

a) hereditarios o familiares

Se consignan familiares si tuvieran alguna enfermedad de herencia genética o diátesis. Edades. Enfermedades y causas de fallecimiento

b) fisiológicos

Condiciones de parto y desarrollo de la primera infancia. Alimentación en la infancia. Alimentación habitual. Escolaridad. Menarca. Ritmo menstrual. Embarazos. Partos. Hijos. Abortos. Vida sexual. Menopausia, etc.

c) patológicos

Enfermedades de la infancia y sus complicaciones. Enfermedades prolongadas. Internaciones. Cirugías. Traumatismos y accidentes.

EXAMEN FISICO

1- inspección general y mediciones

Estado psicointelectual.                       Estado general.                         Estado nutricional.

Tipo constitucional.              Actitud.                    Decúbito.                         Facies.

Marcha.                     Coloridos patológicos.                 Edemas.                Ganglios.

Talla.                                Peso.                             IMC.

Mediciones de signos vitales:      Presión arterial.                     Frecuencia cardiaca.

 Frecuencia respiratoria.                             Temperatura.

La exploración de todo aparato y sistema se basa en la aplicación de la semiotecnica:

* Inspección

* Palpación

* Percusión

* Auscultación

PIEL, FANERAS Y MUCOSAS       

Color racial, Temperatura. Humedad. Turgencia.  Elasticidad. Lesiones

-CABEZA Y CUELLO

Conformación general del cráneo. Palpación. Conformación general del macizo facial.

Ojos: parpados. Pupilas. Escleróticas. Conjuntiva bulbar. Conducto lagrimal. Cristalino. Cornea.

Oídos: pabellón auricular. Puntos dolorosos

Nariz: simetría. Permeabilidad. Senos paranasales

Boca: labios. Aspecto de la lengua. Piso de la boca. Encías. Piezas dentarias. Istmo de las fauces. Paladar.

Conformación general del cuello. Carótidas. Sistema venoso. Tiroides. Tráquea.

TORAX

Conformación general

A) aparato respiratorio

* Inspección: tipo respiratorio. Expansión de bases y vértices. Tirajes. Estado general de los músculos respiratorios.

* Palpación: general del tórax. Expansión de bases y vértices. Elasticidad torácica. Vibraciones vocales.

* Percusión: sonido pulmonar. Excursión de bases.

* Auscultación: ruidos normales y patológicos.

B) aparato cardiovascular

* Inspección: latidos normales y patológicos. Circulación colateral.

* Palpación: latidos normales y patológicos

* Percusión: área cardiaca.

* Auscultación: ruidos normales y patológicos

Palpación de pulsos periféricos. Sistema venoso.

ABDOMEN

* Inspección: conformación general. Modificaciones regionales. Ombligo

* Auscultación: (se altera el orden para evitar cambios en los RHA) ruidos hidroaereos. Soplos.

* Palpación

a) Superficial: hiperestesia cutánea. Tono de la pared abdominal. Masas groseras.

b) Profunda: masas. Hernias. Eventraciones.

c) Puntos dolorosos: cístico. Epigástrico. Apendicular. Renoureterales. Punto de Lanz.

* Percusión: ascitis. Espacio de Traube.

APARATO UROGENITAL

Examen de genitales externos en el hombre. Examen de próstata. Examen ginecológico en la mujer. Mamas.

SISTEMA NERVIOSO

Pares craneales. Taxia. Praxia. Reflejos superficiales y profundos. Sensibilidad superficial, profunda, termoalgésica y otras. Exploración de meninges. Tono muscular. Motilidad activa y pasiva.

DIAGNOSTICO POR SINDROMES CLINICOS

Datos obtenidos de los signos y síntomas en base al interrogatorio y examen físico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Se realiza mediante comparación con distintas enfermedades que tienen signos y síntomas similares

¿Cómo terminar una anamnesis?

Al finalizar la exploración nos despedimos del enfermo, le agradecemos su colaboración y le deseamos que todo evolucione bien. Una buena y saludable costumbre